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上海市职工保障互助会保障计划问答
2008-11-20 来源:本站原创

1、 问:上海市职工保障互助会共有多少种补充医疗保障计划?

答:共有8种保障计划,分别是:在职职工住院医疗保障计划、退休职工住院医疗保障计划、特种重病保障计划、女职工重病保障计划、团体意外伤害保障计划、意外伤残保障计划、住院津贴保障计划、综合保障计划;

2、 问:什么是综合保障计划?

答:综合保障计划是将前7种保障计划按不同的类型进行组合的一揽子计划,现有ABCD四类(祥见综合保障计划一览表);

3、 问:新进单位职工或新退休职工该如何办理参保手续?

答:新进单位职工或新退休职工,在二个月内可办理参保手续,并需提供下列材料:

1、新进职工:应提供社保《人员转入核定表》或《建立帐户核定表》原件或复印件。

2、新退休职工:应提供社保《个人养老金核定表》原件或复印件。

4、 问:在职住院和退休住院的给付范围及标准是什么?

答:住院医疗保障计划给付范围包括:住院给付、门诊大病给付及家庭病床给付;

理陪标准:a、住院和家庭病床

             医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费,按60%比例给付;

             医报附加基金支付范围内的个人自负医疗费,按70%比例给付;

          b、门诊大病治疗

             医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费,按50%比例给付;

5、问:哪些人员能享受门诊大病治疗待遇?

:目前有三类人员,即恶性肿瘤、尿毒症透析或肾移植排异和精神患者,上述人员可持医保定点治疗医院出具的《门诊大病登记表》到医院所在区县医保中心办理确认手续,并只能在《门诊大病登记回执》中指定的医院治疗。

6、 问:哪些治疗项目不属于《在职职工》和《退休职工》保障范围?

    答:不属于给付范围的有:

⑴普通门急诊治疗及以门诊标准结算的急诊观察室治疗;

⑵工伤、职业病治疗;

⑶纳入计划生育的治疗项目;

⑷不纳入医保结算的交通事故、斗殴及伤害等治疗。

7、 问:住院医疗保障金额如何结算的?

答:a、在职职工给付

       住院:    给付金额=统筹支付÷85%×15%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

       门诊大病:给付金额=(统筹支付÷85%+分类自付)×15%×50%+(附加支付÷80%+分类自付)×20%×50%

       家庭病床:给付金额=统筹支付÷80%×20%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

    b、退休职工给付

       住院:    给付金额=统筹支付÷92%×8%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

       门诊大病:给付金额=(统筹支付÷92%+分类自付)×8%×50%+(附加支付÷80%+分类自付)×20%×50%

       家庭病床:给付金额=统筹支付÷80%×20%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

8、问:《在职住院》和《退休住院》一个保障年度内补充保障金给付的最高额是多少?

答:《在职住院》和《退休住院》一个保障年度的最高额为四万元。

9、 问:住院医疗保障计划给付途径及所需材料有哪些?

答:给付途径

       a、在职住院

          在职职工出院后将所需材料交付单位,由单位统一到市职保会办理给付;

       b、退休职工

          退休职工出院后可就近到市职保会街道服务点,带好其相应材料办理给付;

    所需材料

     盖章后的“给付审批表

     被保障人的身份证复印件;

     医保医院的收据原件(索回原件者请提供复印件)或区县医保办结算单原件和医院收据复印件(外地就医);

     出院小结或门诊大病登记回执或家庭病床(证明或小结)复印件;

     提供银行活期存折“户名页复印件或单位帐号

注:在职职工现开通有上海银行和农业银行;

退休职工现开通上海银行、农业银行和邮政储蓄局;

10、问:是否所有退休职工都能到街道工会服务点办理给付手续?

答:不是。参加《退休住院》的被保障人可到就近的街道社区事务受理服务中心内的工会服务点办理,如果在参保《在职住院》后办理退休手续的,必须由单位到本会办理给付手续。

11、问:某单位参加《在职住院》的日期为95先生的法定退休日为917,今年单位续保时他应参加《在职住院》还是《退休住院》?

: 可参加《在职住院》。先生虽然9月份到龄退休,单位在9月份给他办理退休手续,但按社保和医保的规定其退休待遇必须从办妥退休手续下个月,也就是101日起享受,因而先生9月还是享受在职待遇。

12、问:因完全丧劳而比照享受退休医疗保险待遇的在职职工,应参加《在职住院》还是《退休住院》?

答:只能参加《退休住院》。按沪医保〔2004101号文件规定范围是:参加“城保” 的在职职工,患大病或重病,并经劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧劳,男性满48(含),女性满43周岁(含)的在职职工,可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。虽然还是在职职工,但已享受退休医疗保险待遇,所以必须参加《退休住院》。

13、问:《退休住院》退休职工返乡定居在外地,所发生的住院医疗费如何办理给付手续?

答:1、被保障人凭发票原件、出院小结和医保卡到单位所在区()医保中心办理零星报销手续;

2、凭有关市、区()医保中心出具的零星报销医疗费结算单、明细清单原件和复印件,以及外地医

院医疗费用收据、出院小结复印件到本会办理给付手续;

3、考虑到返乡退休职工要往返外地的特殊性,可在医保中心结账后马上到本会办理给付手续。

14、问:女职工因分娩住院是否属于保障范围?

答:享受城镇职工医疗保险待遇生育女职工,除了享受《生育保险》有关待遇外,其在住院期间所发生的医疗费用按《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的规定支付,为此只要其符合《在职住院》给付条件的均能提出给付申请。

15、问:女职工因实行“计划生育”手术住院是否属于保障范围?

答:不能给付。因“计划生育”是我国的基本国策,所发生的医疗费用(自费费用除外)100%由医保支付,个人不承担自负费用,所以“计划生育”的治疗不属于给付范围。

16问:如果医疗费收据原件遗失该怎么办?

:有两种情况:

第一种:住院治疗按住院标准结算的急诊观察室留院观察治疗

在职或退休:可凭医院出具的并加盖财务章的收据存根联复印件可办理给付手续;(如医院需要本会

出具未给付证明的,可到 “客户服务部”办理)

第二种:门诊大病治疗及和家庭病床治疗

在职:必须提供医疗费收据原件,否则不能给付;

退休:200681以后结算的可不提供医疗费收据。

17、              问:特种重病保障计划给付范围是什么?

答:重大疾病给付范围分为两类,单独参加的重病包含九大类重病,综合保障计划中的重病包含十二大类重病;

    九大类重病分别为:   ①恶性肿瘤;②重大器官移植术或造血干细胞移植;

                        ③冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);

                         ④终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);

                         ⑤急性或亚急性重症肝炎;⑥良性脑肿瘤;

                        ⑦心脏瓣膜手术;⑧重型再生障碍性贫血;

                         ⑨主动脉手术;

    十二大类重病分别为: ①恶性肿瘤;②重大器官移植术或造血干细胞移植;

                        ③冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);

                         ④终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);

                         ⑤急性或亚急性重症肝炎;⑥良性脑肿瘤;

                        ⑦心脏瓣膜手术;⑧重型再生障碍性贫血;

                         ⑨主动脉手术;⑩急性心肌梗死;

                         ⑾脑中风后遗症;⑿严重Ⅲ度烧伤;

18、问:特种重病的给付要求是什么?

答:特种重病的给付标准是:二、三级医院首次确诊并经住院治疗的重大疾病;

注:原位癌除外;

19、             问:什么是原位癌?

答:原位癌是指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内,还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织;

20问:原发性癌和转移性癌有什么区别?

答:原发性癌是起源于原发部位或组织,反之,转移性癌是指癌细胞通过血液或淋巴等从其它组织转移过来的。

21、问:特种重病给付所需材料有哪些?

答:所需材料

     经单位盖章的“特种重病医疗互助保障金申请给付审批表

     被保障人的身份证复印件;

     职保会认定的二、三级医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的诊断证明(门诊报告)、出院小结、手术报告及病理切片、血液检验、影象学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡或门诊大病登记回执等;

22问:特种重病从申请到回复需要多少工作日?

答:市职保会在受理之日起90个工作日内给予回复;

23、问:女职工特种重病的给付标准是什么?

答:给付范围:首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌,并经住院治疗的重

             大疾病;(注:包括原位癌)

    给付标准:按照疾病的不同,给付标准有所不同;

              ①首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后,给付5000元;

              ②首次确诊患原发性乳腺或原发性女性生殖器官并经住院治疗后,给付10000元;

24、问:《女职工重病》的保障范围有哪些?

答:子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌、外阴癌和乳腺癌。

25、问:女职工特种重病给付所需材料是什么?

    答:所需材料和特种重病所需材料相同

     经单位盖章的“女职工重病医疗互助保障金申请给付审批表

     被保障人的身份证复印件;

     职保会认定的二、三级医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的诊断证明(门诊报告)、出院小结、手术报告及病理切片、血液检验、影象学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡或门诊大病登记回执等;

26、问:女职工特种重病和特种重病是否可以重复享受给付?

    答:可以;

27、问:办理给付手续是否有时间限制?

答:有。在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起两年内不办理给付手续,视作自动放弃。

28、问:超过规定年龄是否可以参加《特种重病》和《女职工重病》?

答:不可以。但企业班子领导及科技、教育、卫生等系统具有高级职称,且仍是在职的人员,可酌情放宽五岁,且必须提供相关证明。

1、企业班子领导:提供《任职通知书》;

2、高级职称,且仍是在职的专家:提供在职证明。

例:本单位下列×××名职工已超过法定退休年龄但不足五年,因具备高级职称,目前仍是在职人员。特此证明   

姓名:×××   身份证号码:××××××××××

单位名称:××××      ×年×月×日(加盖行政公章)

29问:某职工患颅内良性肿瘤,非开颅手术能不能给付?

答:不能。因为重大疾病的保障范围中规定的是:“颅内肿瘤开颅摘除手术”是指通过开颅来摘除肿瘤的手术方法,所以,非开颅手术(如经蝶手术、伽玛刀手术或微创手术等)摘除肿瘤是不能给付的。

30、问:团体意外伤害给付范围和标准是什么?

答:给付范围:交通事故或工伤意外导致的伤害或身故,按伤残程度不同给予理陪;

   给付标准:按伤残程度不同给付金额不同,从1005000元不等,最高给付金额

              5000元。(不同伤残程度可参照市职保会的伤残程度鉴定表);

31、问:团体意外伤害给付所需材料是什么?

答:所需材料分为伤残保障金给付材料和身故保障金给付材料;

    伤残保障金给付材料:

     经单位盖章后的“意外伤害保障金申请给付审批表”;

     被保障人的身份证复印件;

     被保障人原始病史记录复印件(含出院小结、病史卡、影象学报告、手术报告等);

     因交通事故造成的意外伤残,应提供“交通事故责任认定书”;

     因工伤事故造成的意外伤残,应提供“工伤事故责任认定书”;

身故保障金给付材料:

     经单位盖章后的“意外伤害保障金申请给付审批表”;

     意外伤害证明文件和公安部门或医疗机构出具的“居民死亡认定书”或“死亡医学证明书”复印件;

     被保障人的户籍注销证明复印件;

18、问:意外伤残的给付范围和标准是什么?

答:给付范围:交通事故或工伤意外导致的重残或身故,其中重残是指完全丧失劳动

              能力;

    给付标准:符意外导致重残和身故标准的,给予20000元保障金;

19、问:意外伤残的给付材料有哪些?

答:给付材料分为重残给付材料和身故给付材料;

    重残给付材料:

     经单位盖章后的“意外伤残团体互助保障计划意外全残鉴定申请表”;

     与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等证明和资料;

     原始病史记录,其中包括病历卡、影象学报告、手术报告和出院小结等;

     被保障人身份证复印件;

身故给付材料:

     经单位盖章后的“意外身故保障金申请给付审批表”;

     与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等证明和资料;

     原始病史记录,其中包括病历卡、影象学报告、手术报告和出院小结等;

     被保障人的户籍注销证明;

     公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明;

     如被保障人因意外事故宣告死亡,须提供法院出具的宣告意外死亡证明文件;

20、问:住院津贴分为哪几类?

答:住院津贴分为A 住院起付线津贴和B住院天数津贴;

21、问:住院津贴给付标准是什么?

答:给付标准:

A 住院起付线津贴:医保个人自负的住院起付段医疗费用,累计最高给付1000元;

B住院天数津贴:在本市医保定点医院住院,给付每天40元保障金,累计给付7200元;

 
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